Asuransi Managed Care: Definisi & Karakteristik (2024)

Asuransi kesehatan merupakan salah satu cara untuk membiayai pelayanan kesehatan yang dikelola oleh perusahaan asuransi. Pembiayaan kesehatan ini dapat berasal dari publik (berbentuk asuransi kesehatan sosial, misalnya Jaminan Kesehatan Nasional dari BPJS Kesehatan), dan dapat berasal dari swasta (dalam bentuk asuransi kesehatan swasta).

Asuransi kesehatan terdiri dari tiga pelaku, yaitu pihak yang menanggung (insurer) dan yang ditanggung risikonya (insured), terdapat pula pemberi pelayanan kesehatan (PPK) atau disebut dengan provider kesehatan (health provider). Tentu saja, program asuransi kesehatan harus disusun dengan efisien dan tidak merugikan salah satu pihak.

Asuransi Managed Care adalah produk asuransi kesehatan yang efisien dalam pembiayaan premi. Dalam managed care, perusahaan asuransi bekerja sama dengan provider layanan kesehatan (rumah sakit, klinik, laboratorium, dll) untuk menyediakan layanan dengan biaya efektif kepada peserta.

Dengan Managed Care, utilitas pelayanan kesehatan bisa dikendalikan dengan satu sistem. Sistem tersebut menggabungkan tiga unsur dalam asuransi kesehatan yaitu pembiayaan kesehatan, pelayanan kesehatan, serta pembagian risiko antar peserta.

Sejarah Managed Care
Managed Care lahir di Amerika Serikat akibat adanya kenaikan Produk Domestik Brutto (PDB) untuk sektor kesehatan dari 7,4% (1970) menjadi 8,6% (1977) yang disebabkan oleh kenaikan pembiayaan kesehatan oleh asuransi kesehatan, swasta (skema Medicare), dan pemerintah (skema Medicaid) dibandingkan pembiayaan oleh pribadi. Akhirnya berdasarkan diskusi oleh berbagai ahli muncullah konsep managed health care atau sekarang dikenal dengan Managed Care (R. Kongstvedt, 2020).

Perkembangan Managed Care di Amerika Serikat ditandai dengan lahirnya peraturan yang disebut dengan Health Management Organization Act of 1973. Peraturan ini memberi kewenangan kepada pemerintah federal Amerika Serikat untuk menghimpun dana atau memberikan pinjaman untuk mengembangkan Health Management Organizations atau HMO.

Di Indonesia sendiri belum diperoleh data yang pasti mengenai perkembangan Managed Care. Namun dalam sebuah rilis di media massa, salah satu perusahaan asuransi swasta besar di Indonesia melaporkan bahwa kontribusi produk managed care terhadap premi selama kuartal-III tahun 2017 mencapai 60% dari total premi.

Pengertian Managed Care
Belum ada definisi yang pasti mengenai Managed Care. Menurut Marcinko & Hetico (2006) ada tiga pengertian Managed Care:

1. Suatu sistem yang mengintegrasikan asuransi kesehatan, pembiayaan dan fungsi pelayanan kesehatan termasuk risk sharing dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan dan menentukan jaringan provider (PPK);
2. Suatu sistem pembiayaan kesehatan atau pelayanan kesehatan yang dirancang agar sebuah plan asuransi kesehatan dapat mengontrol dan mengkoordinasikan pelayanan kesehatan dengan mewajibkan anggotanya untuk menekan belanja kesehatan dan meningkatkan kualitas;
3. Suatu pendekatan terhadap pemberian pelayanan kesehatan dan pemberian manfaat, yang dirancang dengan mengintergrasikan pengelolaan dan koordinasi pelayanan dengan pembiayaan, yang diharapkan dapat mempengaruhi utilisasi, biaya, kualitas, dan hasil.

Ketiga definisi di atas menegaskan bahwa Managed Care merupakan sebuah sistem yang menggabungkan antara pelayanan kesehatan, pembiayaan kesehatan, dan upaya-upaya untuk memindahkan risiko sehingga diperoleh efisiensi dalam pemberian pelayanan kepada pasien.

Green & Rowell (2011) menyatakan managed care dibentuk untuk mengembangkan suatu metode/cara yang dapat menghasilkan pelayanan kesehatan yang terjangkau dan komprehensif (menyeluruh) bagi pasien atau anggota managed care.

Green & Rowell (2011) menyatakan managed care dibentuk untuk mengembangkan suatu metode/cara yang dapat menghasilkan pelayanan kesehatan yang terjangkau dan komprehensif (menyeluruh) bagi pasien atau anggota managed care. Sering orang menyebutnya sebagai asuransi kesehatan modern yang bersifat lebih kompleks dibanding asuransi kesehatan konvensional (Green & Rowell, 2011).

Veeder (2013) berpendapat bahwa managed care merupakan sistem pemberian pelayanan kesehatan yang kompleks. Kompleksitas ini disebabkan dua tujuan utama dari managed care yaitu efisiensi biaya dan efektifititas dalam pelayanan kesehatan.

Karakteristik Managed Care
Managed Care memiliki karakteristik sebagai berikut:

1. Managade care (Managed Care Organization atau MCO) dapat diselenggarakan oleh rumah sakit atau kelompok dokter, perusahaan asuransi melalui heath plan (produk asuransi kesehatan), pemerintah melalui sistem kesehatan (health system) nasional. Penyelenggara ini bertanggung jawab terhadap kesehatan anggota atau kelompok pasien yang mendaftar managed care.
2. Metode pembayaran dari MCO kepada pelayanan kesehatan biasanya menggunakan metode kapitasi (capitation payment). Pada metode ini, MCO akan membayar dalam jumlah tetap setiap periode waktu tertentu, tanpa memperhatikan jumlah pasien yang berkunjung atau menerima pelayanan kesehatan.
3. Fasilitas pelayanan primer berperan sebagai gatekeeper. Dalam managed care, seluruh pasien wajib melalui pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang ditunjuk. Peran FKTP antara lain bertanggung jawab terhadap pengawasan dan koordinasi pelayanan kesehatan, menyetujui dan memberikan surat rujukan kepada fasilitas kesehatan tingkat rujukan lanjut (FKTRL). Dengan demikian FKTP sendiri menjadi pintu masuk pertama untuk memastikan bahwa hanya kondisi tertentu saja yang bisa mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan FKTRL yang lebih mahal.
4. Terdapat kendali mutu dan kendali biaya. Penyelenggara akan secara rutin melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh organisasi managed care. Survey kepuasan pasien, data keluhan pasien, dan penilaiain oleh lembaga independen dapat menjadi metode untuk mengawasi mutu layanan. Metode lain dalam kendali mutu dan biaya adalah dengan menerapkan manajemen utilitas (utility management).

Managed Care memiliki keunggulan dibandingkan kontrak asuransi indemnitas karena Managed Care menerapkan kontrak selektif (selective contracting). Dengan jenis kontrak ini, perusahaan asuransi dapat menekan biaya untuk memberikan pelayanan kepada beberapa pasien.

Pada asuransi kesehatan kesehatan tradisional, kontrak asuransi antara insured dengan insurer tidak mempertimbangkan biaya yang dikeluarkan oleh pelayanan kesehatan. Jika sebuah perusahaan asuransi setuju menerima tawaran sebuah RS/klinik untuk menjadi provider pelayanan kesehatan, maka perusahaan asuransi tersebut tidak memiliki kewenangan untuk mengendalikan biaya untuk menghasilkan pelayanan kesehatan di RS/Klinik tersebut.